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    • 初診/再診*
    • 担当指名*※ありを選択した方は備考欄に担当者名を記載
    • 施術メニュー*

      ※高度医療機施術を含む
      ※平日17:00~以降、土日祝にご予約の方は時間外料金として550円(税込)が加算されます。
      ※施術メニューの記載がない場合はオーダーメイド治療を選択
      備考欄に希望内容を記載
    • オプション
      ※複数選択可
    • ご希望日程*
    • ご希望開始時間*※当日60分前の直前予約はお電話にてご予約いただくとよりスムーズにご案内可能です。
      詳しくは(→こちら)をご覧ください。
    • 性別*